あんしん犬（団体専用保険ご加入企業WEB申込システム）

団体専用災害補償制度ご加入企業の従業員の皆様へ

企業向け福利厚生サービスについて

こちらでは災害補償制度ご加⼊の従業員様とそのご家族様向けのプランをご案内させていただきます。
補償内容は下記をご確認ください。

医療総合保険（実費補償型）/ 引受保険会社：AIG損害保険株式会社

補償内容

入院治療費用保険金

入院した場合に治療のために負担した公的医療保険制度の自己負担額をお支払いします。

※１回の入院につき120万円を限度（３型の場合）診療報酬点数×3円+食事療養標準負担額など

先進医療費用保険金

先進医療による療養を受けた場合に、その技術料や交通費、宿泊費の実費を保険期間を通じて2,000 万円限度にお支払いします。（宿泊費は1 泊につき1 万円限度）

※先進医療費用保険金は日帰り入院または通院の場合も対象となります。

※先進医療とは、厚生労働大臣が認めた高度な医療技術の治療や手術をいい、先進医療を受けられる医療機関は厚生労働大臣が認める医療機関に限られます。詳細については、厚生労働省のホームページにてご確認いただけます。
なお、「患者申出療養」として受けた診療行為は「先進医療」に該当しません。

パンフレットおよび重要事項説明書

上記は保険商品の概要をご説明したものです。詳細については、パンフレット等をご覧いただくか、取扱代理店・扱者または引受保険会社にお問い合わせください。またご契約に際しては、保険商品についての重要な情報を記載した重要事項説明書（「契約概要」「注意喚起情報」等）を事前に必ずご覧ください。

保険料シミュレーション

保険の対象となる方の年齢、性別を選択してください。

ご契約年齢： 歳

性別：男性女性

保険料：−−−円

※月払保険料が1,000円に満たない場合は年払いとなります。
※保険始期日に年齢が変わる場合は保険料も変更になります。

保険期間・保険料払込期間：10年間

保険料払込方法：月払（一部年齢は年払いのみ）

補償項目
入院治療費用保険金（3型）
先進医療費用保険金

補償内容
120万円限度（1回の入院につき）
保険期間を通じて 2,000万円限度

事前確認内容

以下の質問事項に「はい・いいえ」ご回答ください。

※事前確認内容は「被保険者(補償の対象者)」がご確認のうえ、下部にあるプルダウンを選択し、☑確認しました。にチェックを入れてください。 ※被保険者が生後15日～14歳の場合は、被保険者の親権者(父または母)にてご確認ください。 ※こちらの事前確認内容でお伺いした内容を元に「健康状態告知」「他保険会社の加入状況」等をお伺いし、お引き受け可能かのご案内とお申込み手続きのご案内をさせていただきます。

入院・手術予定など（妊娠・分娩に伴う場合を除く）

［１］確認日以降、1年以内に、【「入院」または「手術」をする予定】、または【「入院」や「手術」の必要性、必要な場合の方針を決めるための検査の予約】がありますか？

［２］確認日現在、専門医療機関への紹介状を主治医からもらっていますか？

ガンなどの悪性新生物

［１］今までに「ガン（上皮内ガン・皮膚ガンを含みます。）」「肉腫」「白血病」「悪性リンパ腫」などの悪性新生物にかかったことがありますか？

［２］ガンの治療終了後5年を経過していますか？

過去の入院・手術・通院状況（妊娠・分娩に伴う場合を除く）

［１］確認日から過去3年以内に、「継続して7日間以上の入院をしたこと」がありますか？

［２］確認日から過去3年以内に、「手術を受けたこと」がありますか？

［３］確認日から過去6か月以内に、「医師の診察・検査・治療・投薬などをうけたこと」がありますか？ ※接骨院、整骨院、マッサージ院、鍼灸院(はり・きゅう)での施術は該当しません。

健康診断・人間ドック・特定健診・がん検診など

［１］確認日から過去2年以内に受けた健康診断・人間ドック・特定健診・がん検診などで、以下の①～⑤のいずれか1つ以上にあてはまることがありますか？ ①「要再検査」といわれた ②「要精密検査」といわれた ③「要治療（要医療）」といわれた ④しゅよう、かいよう、ポリープがみつかり「経過観察」が必要といわれた ⑤乳房・子宮・卵巣など婦人科系の健診・検査で「経過観察」が必要といわれた

妊娠・分娩 ※確認日現在16歳以上の女性の方のみご回答ください

［１］確認日から過去5年以内に妊娠や分娩に伴う異常で、「医師による診察・検査・治療・投薬などを受けたこと」がありますか？（不妊治療や帝王切開などを含みます。）

［２］確認日現在、妊娠中ですか？

上記質問に対して「ひとつでもはいに該当した」「全て いいえ だった」のどちらかを選択してください。※必須
「ひとつでもはいに該当した」にチェックをされた方へは、こちらからお電話にてご照会させていただきます。

個人情報の取扱について「プライバシーポリシー」をご確認ください。 ※ご確認いただけましたら、チェックを入れてください。: 確認しました。
21G015（2021-04）

お客様情報

お名前※必須

フリガナ※必須

住所※必須: 郵便番号:

都道府県:

市区町村:

番地/建物/部屋:

所属企業名※必須

生年月日※必須

性別※必須: 男性女性

ご連絡先※必須: お電話番号:

メールアドレス:

※事前確認内容によっては、こちらからお電話にてご照会させていただく場合があります。

ご家族の情報

※ご家族の方もお申し込み希望の方のみご記入ください。ご家族の方の「健康状態」などはこちらからお電話にてご照会させていただきます。

ご家族.1: お名前:

生年月日:

性別:

ご家族.2: お名前:

生年月日:

性別:

ご家族.3: お名前:

生年月日:

性別:

ご家族.4: お名前:

生年月日:

性別:

ご家族.5: お名前:

生年月日:

性別:

個人情報の取扱について「プライバシーポリシー」をご確認ください。 ※ご確認いただけましたら、チェックを入れてください。: 確認しました。

上記の内容を送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。 この画面ではお手続きは完了しません。 後日保険のご契約に必要な申込書と健康状態告知書の書類等を郵送にてお送りし、「健康状態」についてのご確認と「お申込み」に関するご案内をいたします。: 内容を確認し、送信します。

このフォームはreCAPTCHAによって保護されており
Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。

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